Publié le 20/08/2024 Le Média Social
Fin juin, se sont tenues dans les Landes les États généraux de l’écologie du soin pour promouvoir une autre conception de la prise en charge des vulnérabilités, en privilégiant des approches coopératives avec les familles et les usagers. Les explications de l’ancienne ministre Marie-Anne Montchamp, à l’origine de l’initiative.
Comment pourrait-on définir cette notion d’écologie du soin ?
Marie-Anne MontchampVous avez bien compris qu’il ne s’agit pas de recycler les pansements… Je me suis nourrie de mes échanges avec la philosophe Cynthia Fleury qui est intervenue lors des États généraux sur la notion du « climat du soin ». Celle-ci, notamment développée par l’école moderne de psychanalyse, vise à penser l’articulation entre la façon dont on organise le soin (au sens large) et l’effectivité de celui-ci. L’enjeu, c’est de comprendre comment le soin est dispensé et comment il est reçu par son destinataire.
Excusez-moi, mais cela paraît évident…
M.-A. M.Sur le papier, sans doute. Mais l’industrialisation des soins et les mécanismes de tarification sur le modèle de la T2A conduisent à s’éloigner totalement de ces principes. Je pense que des notions comme la « distance thérapeutique » ou la « bonne distance » ne permettent pas de construire une relation de confiance. L’approche industrielle peut se concevoir pour des opérations comme l’appendicite ou les AVC, mais dès qu’on sort des urgences, l’organisation normative du soin peut représenter un coût en termes de perte de chance pour le patient. Voilà pourquoi on parle de « sans-solution ».
Comment dès lors changer de paradigme ?
M.-A. M.Pour avoir plus d’efficacité, il faut identifier avec la personne concernée son écosystème et construire une réponse à partir de celui-ci. On doit travailler sur les réciprocités et sur des formes nouvelles de régulation. Face à des situations complexes dans le soin quel qu’il soit, il faut changer d’approche.
Pouvez-vous illustrer votre propos ?
M.-A. M.Prenons la démarche de l’association Aire, partenaire des États généraux. Le dispositif mis en place autour des instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques (Itep) a rompu avec une approche institutionnelle uniformisée pour proposer un ensemble de réponses agencées qui correspondent à la situation de la personne. Les nouveaux Ditep, depuis la mise en place ce dispositif, ont constaté une amélioration de l’accès à l’emploi des jeunes…
Un autre exemple ?
M.-A. M.En santé mentale, si on se contente de prescrire des neuroleptiques, le risque de rechute est très fort. On assiste souvent à une errance entre différents établissements. Il existe en la matière d’autres approches qui travaillent sur la qualité de vie des personnes et leur capacité à devenir plus autonomes. Sinon, les personnes ont bien du mal à se rétablir.
L’écologie du soin suppose-t-elle de poursuivre la désinstitutionnalisation ?
M.-A. M.Je pense qu’il faut arrêter d’antagoniser le domicile et l’établissement. Il faut trouver une troisième voie et sortir du débat idéologique. Pour le grand âge, l’Ehpad devrait s’inscrire davantage dans une logique domiciliaire, mais l’aide à domicile devrait, de son côté, d’avantage se structurer et d’une certaine manière s’institutionnaliser.
Prenons l’exemple des Ehpad. Que faudrait-il faire évoluer ?
M.-A. M.Actuellement, les familles sont tenues presque totalement à l’écart de leur proche. Elles sont considérées comme exogènes. Il faut faire tout le contraire : s’appuyer sur les familles pour qu’elles participent au rétablissement du résident. Il faut donc compléter l’approche institutionnelle. Mais je ferai le même type de critique concernant l’aide à domicile : les familles sont trop souvent absentes et l’écosystème du quartier où vit la personne est insuffisamment pris en compte.
Très concrètement, à quoi pourraient servir les familles en Ehpad ?
M.-A. M.Prenez l’exemple de la possibilité pour les résidents en Ehpad de garder leur animal de compagnie. Comment imaginer que les personnels, déjà submergés, pourront s’en occuper ? Il faudra réimpliquer fortement les familles pour que cela puisse devenir effectif.
Je voudrais prendre un autre exemple qui illustre les impasses actuelles. Pour faire du dépistage précoce du handicap ont été mis en place des centres d’action médico-sociale précoce (Camsp). L’intention était bonne, mais le résultat ne l’est pas car actuellement, selon l’Anecamsp, 55 000 familles attendent d’avoir un rendez-vous. Au lieu de créer une structure ad hoc, il aurait mieux valu injecter des moyens dans les différentes structures de la petite enfance pour réaliser ce dépistage.
Au regard de vos expériences gouvernementales, que faut-il changer dans la pratique du pouvoir ?
M.-A. M.D’abord, il faut désormais avoir une obligation de résultat et non simplement de moyens. Nous avons la responsabilité de trouver des solutions. Ensuite, il faut arrêter de prendre des mesures d’en haut qui ensuite se déclinent sur le terrain. C’est exactement ce qui a été fait avec les Camsp.
L’approche nouvelle que vous proposez ne risque-t-elle pas d’avoir un coût financier trop lourd ?
M.-A. M.Je pense le contraire. Le coût de la non-qualité actuelle est exorbitant. De toute façon, vu la transition épidémiologique et démographique qui est en cours, il faut vraiment interroger le système.
Quelles suites allez-vous donner à ces États généraux ?
M.-A. M.Je voudrais d’abord souligner que ces rencontres ont constitué une bulle d’oxygène : des médecins, des formateurs, des professionnels du médico-social, des responsables associatifs, dans les domaines de la santé, du grand âge, du handicap, de l’enfance, etc. ont pu échanger pendant deux jours. Chacun est sorti de son couloir de nage !
Pour la suite, différentes échéances sont prévues. En septembre ou octobre, nous rendrons public un manifeste. Le 8 octobre, nous organisons un colloque avec la Haute autorité de santé. Et en 2025, nous organiserons une université d’été plus ambitieuse que nos États généraux. Notre objectif est clair : se donner les moyens d’interpeller le décideur public et de questionner la fabrique des politiques publiques.
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NoëlBOUTTIER
Sources
